重要なお願い

【ご注意】このフォームで再診の予約は出来ません。
以下の電話診察申込みフォームに必要事項を記入して、お手元にございます「保険証」「お薬手帳」を携帯電話等で撮影をして送信してください。

必要な
添付書類

・保険証(お名前が分かる表面)

・お薬手帳(お薬の名前が記載されているページ)

必須の項目は必ず入力してください。

患者さま情報

お名前
ふりがな
性別
生年月日
 
日 
住所
電話番号
メールアドレス
体重
kg

問診票

以下の項目に当てはまる物があればチェックし、ご記入ください。

1)卵アレルギー・牛乳アレルギーはお持ちですか?
2)今までに飲み薬や注射でアレルギー症状(発疹や具合が悪くなったこと)はありますか?

「ある」と答えた方は、何の薬でしたか?

どのような症状でしたか?


女性の方はご記入ください

3)妊娠中または妊娠の可能性がある

「はい」と答えた方は、妊娠何カ月ですか?

カ月

授乳中ですか?

4)けいれん・てんかんの体質ですか?
5)今までかかった大きな病気・あるいは現在治療中の病気をご記入ください

必須の項目は必ず入力してください。

必要な添付書類

お手元にございます「保険証」と「お薬手帳」を携帯電話等で撮影をして送信してください。

保険証 (お名前が分かる表面)

×

画像のサイズ上限は、1画像につき10MBです。

お薬手帳 (お薬手帳がある方は、最新のページの写真を添付して下さい)

×

画像のサイズ上限は、1画像につき10MBです。

備考欄

その他、連絡したい事柄がありましたらご記入してください